在9月15日開幕的2020線上中國國際智能產(chǎn)業(yè)博覽會上，由上海保險交易所和重慶市衛(wèi)生健康委共同指導、由上海保交所全資子公司中保科聯(lián)建設的重慶市健康保險服務平臺正式亮相。按照“分步實施，急用先行”的原則，該平臺以重慶市健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)為依托，以快速理賠服務和核保核賠調(diào)查服務為切入點進行建設，目前，重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、九龍坡區(qū)人民醫(yī)院和沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院3家醫(yī)院已試點上線快速理賠服務，核保核賠調(diào)查服務已覆蓋重慶市200多家醫(yī)院。

據(jù)中?？坡?lián)副總經(jīng)理何苗介紹，上海保險交易所從2017年開始探索建設數(shù)字化健康保險服務平臺，經(jīng)過3年的孵化，目前平臺已經(jīng)覆蓋寧波、上海、北京、南京等區(qū)域醫(yī)療資源，與近50家保險機構(gòu)達成合作。

何苗表示，近5年來，我國健康險進入快車道發(fā)展，但相對于衛(wèi)生總費用的支出，商業(yè)健康險發(fā)揮的作用還很有限。健康險理賠支出僅占衛(wèi)生總費用的5%不到，與發(fā)達國家相比還有很大的差距。隨著我國人口老齡化速度加快，慢病管理的需求上升，中等收入群體快速壯大，人民群眾保險意識逐步提高，健康保險迎來了巨大的市場機遇。但同時，健康險發(fā)展也面臨著一系列問題，比如缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)支撐，產(chǎn)品設計和定價欠科學;獲客成本高，逆選擇不可避免;理賠周期長，客戶體驗差;理賠欺詐頻發(fā)，保險公司運營成本高。

健康險服務平臺作為健康保險發(fā)展的樞紐型和功能性平臺，集成健康保險生態(tài)鏈中包括衛(wèi)健部門、醫(yī)保部門、醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)的相關(guān)資源，涵蓋保險、醫(yī)療、健康等多個領域的數(shù)據(jù)，并以大數(shù)據(jù)應用為基礎，從產(chǎn)品創(chuàng)新示范、保險產(chǎn)品交易、核保理賠服務、健康管理支撐等多個途徑，向保險機構(gòu)和消費者輸出服務，提升行業(yè)風險識別、評估和控制的能力。

以重慶健康保險服務平臺為例，該平臺可以穩(wěn)定對外輸出核保風控、快速理賠、案件核實、理賠調(diào)查等服務。核保風控功能可以及時獲取被保人的健康狀況，支持險企做出正確的核保決策，降低成本，提高承保效率?？焖倮碣r功能可以實時獲取客戶在醫(yī)院的就診信息，在線支持客戶無紙化報案以及保險公司的數(shù)字化理賠。案件核實功能可以提供異地就醫(yī)理賠的真實性核查服務，防止理賠欺詐，提升理賠效率。理賠調(diào)查功能可以為重大理賠案件的調(diào)查，提供健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的支撐，以協(xié)助保險公司盡快做出理賠決策，縮短賠付周期。平臺還運用AI智能醫(yī)療轉(zhuǎn)碼、AI核保引擎、大數(shù)據(jù)客戶風險模型等先進技術(shù)，形成了統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)對接、診斷編碼、醫(yī)療費用大類和風險評級等各類標準。

有了這個平臺，申請人就診后，可通過保險公司的APP或微信在線發(fā)起理賠申請，無需另行提交紙質(zhì)材料，有效簡化了流程，真正實現(xiàn)理賠環(huán)節(jié)“最后一公里”的“一次不用跑”。保險公司在獲得客戶授權(quán)的情況下，可以直接從醫(yī)療機構(gòu)獲得費用清單、診斷信息等就診數(shù)據(jù)，無需現(xiàn)場調(diào)查，通過讓“數(shù)據(jù)多跑路”，實現(xiàn)讓“群眾少跑路”，極大提升理賠處理時效。對于重大案件的賠付，保險公司可直接通過平臺實現(xiàn)智能理賠風控，申請人無需反復補充相關(guān)材料，從而有效縮短獲得理賠款的等待時間。本報記者 冷翠華

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