一路高歌猛進(jìn)的短期健康險(xiǎn)迎來(lái)新的監(jiān)管規(guī)范。

1月11日，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知》(以下簡(jiǎn)稱：《通知》)，以規(guī)范產(chǎn)品續(xù)保、定價(jià)、賠付率以及組合銷(xiāo)售等問(wèn)題。

“新的辦法還是對(duì)市場(chǎng)有一些沖擊的，特別是財(cái)險(xiǎn)公司。短期來(lái)看，各家產(chǎn)品很有可能需要重新報(bào)備，甚至在產(chǎn)品要素上做一些調(diào)整，但長(zhǎng)期來(lái)看，新的監(jiān)管規(guī)定還是有利于短期健康險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展。”在談及新規(guī)影響時(shí)，一位保險(xiǎn)從業(yè)人士對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者表示。

銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，近年來(lái)，行業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)快速發(fā)展，年均增速超過(guò)30%。短期健康保險(xiǎn)在快速發(fā)展同時(shí)，也面臨一些突出問(wèn)題。

清華大學(xué)五道口金融學(xué)院中國(guó)保險(xiǎn)與養(yǎng)老金研究中心研究員朱俊生表示，《通知》問(wèn)題導(dǎo)向和解決問(wèn)題導(dǎo)向很強(qiáng)，針對(duì)百萬(wàn)醫(yī)療為代表的短期健康險(xiǎn)在銷(xiāo)售、理賠等環(huán)節(jié)的不規(guī)范行為，加以規(guī)范。未來(lái)將呈現(xiàn)短期健康險(xiǎn)和長(zhǎng)期健康險(xiǎn)共贏發(fā)展的格局。短期醫(yī)療險(xiǎn)具有產(chǎn)品設(shè)計(jì)靈活、杠桿率高、沒(méi)有續(xù)保壓力等特點(diǎn)，而長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)則具有提供費(fèi)率可調(diào)整的長(zhǎng)期保障、與健康管理能更好結(jié)合等特點(diǎn)，能適應(yīng)不同消費(fèi)者的多元化需求。

不得保證續(xù)保 嚴(yán)禁捆綁銷(xiāo)售

短期健康保險(xiǎn)，是指向個(gè)人銷(xiāo)售的保險(xiǎn)期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。而市場(chǎng)上增長(zhǎng)最快的“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”產(chǎn)品恰是其主要組成部分。

《通知》對(duì)保險(xiǎn)范圍、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、續(xù)保、停售、定價(jià)等方面都進(jìn)行了規(guī)范。

規(guī)范產(chǎn)品續(xù)保方面，《通知》提出，嚴(yán)禁保險(xiǎn)公司通過(guò)異化產(chǎn)品設(shè)計(jì)，“短險(xiǎn)長(zhǎng)做”誤導(dǎo)消費(fèi)者。明確短期健康保險(xiǎn)不得保證續(xù)保，不得使用“自動(dòng)續(xù)保”“承諾續(xù)保”“終身限額”等易與長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)混淆的詞句。

在規(guī)范產(chǎn)品定價(jià)、賠付率方面，《通知》要求保險(xiǎn)公司產(chǎn)品定價(jià)應(yīng)當(dāng)具備定價(jià)基礎(chǔ)，不得設(shè)定嚴(yán)重背離理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險(xiǎn)金額。

同時(shí)，《通知》要求保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期在公司官網(wǎng)披露短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體綜合賠付率，接受社會(huì)各界和保險(xiǎn)消費(fèi)者監(jiān)督。具體來(lái)看，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)每半年在公司官網(wǎng)披露一次個(gè)人短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標(biāo)。其中，上半年賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于每年7月底前披露;年度賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于次年2月底前披露。

規(guī)范產(chǎn)品組合銷(xiāo)售方面，《通知》嚴(yán)禁保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品組合銷(xiāo)售異化為捆綁強(qiáng)制搭售，限制消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品和服務(wù)的權(quán)利，侵害保險(xiǎn)消費(fèi)者利益。

規(guī)范核保理賠方面，《通知》嚴(yán)禁保險(xiǎn)公司核保“空心化”、理賠“核保化”，侵害保險(xiǎn)消費(fèi)者利益。要求保險(xiǎn)公司規(guī)范設(shè)定健康告知信息，健康告知信息的設(shè)定不得出現(xiàn)有違一般醫(yī)學(xué)常識(shí)等情形。

此外，《通知》嚴(yán)禁保險(xiǎn)公司通過(guò)隨意停售保險(xiǎn)產(chǎn)品，彌補(bǔ)其因激進(jìn)經(jīng)營(yíng)造成的損失，侵害保險(xiǎn)消費(fèi)者利益。要求保險(xiǎn)公司通過(guò)公司官網(wǎng)和即時(shí)通訊等方式，公開(kāi)披露產(chǎn)品的具體停售原因、停售時(shí)間，以及后續(xù)服務(wù)措施等信息。

同時(shí)，《通知》規(guī)范投保提示，要求建立短期健康保險(xiǎn)投保提示制度，要求保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人提供投保須知書(shū)，并重點(diǎn)提示保險(xiǎn)消費(fèi)者應(yīng)當(dāng)關(guān)注的產(chǎn)品重要權(quán)益和義務(wù)，防止銷(xiāo)售人員因誤導(dǎo)行為，導(dǎo)致消費(fèi)者自身利益受損。

直指健康險(xiǎn)“車(chē)險(xiǎn)化”

銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，短期健康保險(xiǎn)在快速發(fā)展同時(shí)，也面臨一些突出問(wèn)題。具體來(lái)看，一是部分產(chǎn)品缺乏定價(jià)基礎(chǔ)，保額虛高;二是部分公司銷(xiāo)售行為不規(guī)范，把短期健康險(xiǎn)當(dāng)做長(zhǎng)期健康險(xiǎn)銷(xiāo)售，一旦賠付率超過(guò)預(yù)期就停售產(chǎn)品，嚴(yán)重侵害了消費(fèi)者利益;三是核保理賠不規(guī)范;四是無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，不利于全社會(huì)形成正確的健康保險(xiǎn)消費(fèi)觀念。

在朱俊生看來(lái)，《通知》問(wèn)題導(dǎo)向和解決問(wèn)題導(dǎo)向很強(qiáng)，比如，不允許在“保證續(xù)保”上打擦邊球，與長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)分開(kāi)來(lái);通過(guò)公開(kāi)賠付率數(shù)據(jù)促進(jìn)定價(jià)的公平合理，目前行業(yè)短期健康險(xiǎn)存在“車(chē)險(xiǎn)化”趨向，即賠付率不高、費(fèi)用率很高，用于消費(fèi)者的保障成本部分占比較低，這與國(guó)際經(jīng)驗(yàn)中賠付率高、費(fèi)用率低的綜合成本結(jié)構(gòu)是背道而馳的;限制保額虛高，避免對(duì)消費(fèi)者造成誤導(dǎo);規(guī)范停售行為;促進(jìn)市場(chǎng)主體加強(qiáng)核保和風(fēng)險(xiǎn)控制，避免核保寬松，而理賠時(shí)非常嚴(yán)苛，造成消費(fèi)者投訴增加。這些規(guī)范性規(guī)定有助于消費(fèi)者保護(hù)，抑制市場(chǎng)一定程度上存在的不合理的競(jìng)爭(zhēng)行為，促進(jìn)短期健康險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

以綜合成本率來(lái)看，朱俊生稱，目前市場(chǎng)總體綜合賠付率在35%左右，以此推算綜合成本率可能超90%，甚至有的公司這個(gè)業(yè)務(wù)是虧損，成本率超了100%，因?yàn)樽h價(jià)能力不行，導(dǎo)致中間的費(fèi)用率非常高，當(dāng)更多的費(fèi)用花在第三方平臺(tái)，對(duì)于消費(fèi)者來(lái)保障成本就會(huì)變低，所以這個(gè)產(chǎn)品本身有很多完善的空間。

此前，中再壽險(xiǎn)曾預(yù)測(cè)百萬(wàn)醫(yī)療產(chǎn)品的賠付成本將以每年15%-20%的速度惡化。

在不少壽險(xiǎn)公司探索把百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)變成長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)的同時(shí)，囿于業(yè)務(wù)限制的財(cái)險(xiǎn)公司面臨著轉(zhuǎn)型壓力。

“與車(chē)險(xiǎn)、責(zé)任險(xiǎn)、信保等其他一年期短期險(xiǎn)種相比，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)綜合成本率較低，盈利表現(xiàn)良好。但隨著百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)覆蓋人群擴(kuò)大、市場(chǎng)參與者增加，同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇造成獲客及理賠成本增加，利潤(rùn)結(jié)構(gòu)優(yōu)化迫在眉睫。從行業(yè)發(fā)展的角度分析，利潤(rùn)承壓倒逼行業(yè)轉(zhuǎn)型。”上述保險(xiǎn)從業(yè)人士表示。

朱俊生表示，未來(lái)可研究財(cái)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)保證續(xù)保的健康保險(xiǎn)的可行性，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保證續(xù)保有利于保護(hù)客戶利益，是各國(guó)政府監(jiān)管部門(mén)引導(dǎo)方向。如果醫(yī)療保險(xiǎn)不能保證續(xù)保，可能被保險(xiǎn)人承保多年未出險(xiǎn)，但一旦出險(xiǎn)得不到明確的續(xù)保保護(hù)而使利益受損。因此，“保證續(xù)保”成為消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重大訴求。只是按照國(guó)內(nèi)目前監(jiān)管規(guī)定，財(cái)險(xiǎn)公司只能做短險(xiǎn)，一年期及以下，不能提供保證續(xù)保，所以一些公司打點(diǎn)擦邊球，好賣(mài)產(chǎn)品，《通知》中對(duì)此予以規(guī)范。壽險(xiǎn)公司做保證續(xù)保的長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，是監(jiān)管部門(mén)鼓勵(lì)的。之前修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》賦予了保險(xiǎn)公司調(diào)整費(fèi)率的權(quán)利，鼓勵(lì)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展。也許未來(lái)可以研究是否突破現(xiàn)有的監(jiān)管規(guī)定，允許財(cái)險(xiǎn)公司做保證續(xù)保的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)。從國(guó)際實(shí)踐看，長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)一般是含有保證續(xù)保條款的一年期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

2025年保費(fèi)規(guī)模有望突破2千億

在重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)和失能險(xiǎn)四大健康險(xiǎn)險(xiǎn)種中，短期健康險(xiǎn)是醫(yī)療中最為年輕卻增長(zhǎng)最快的一個(gè)。2016年，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)出世，在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司、傳統(tǒng)壽險(xiǎn)公司紛紛開(kāi)發(fā)相關(guān)產(chǎn)品的同時(shí)，受制于監(jiān)管政策不得開(kāi)展長(zhǎng)期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的財(cái)險(xiǎn)公司也殺入競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)。一時(shí)間，這種一年期費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品遍地開(kāi)花。同時(shí)，由于這一險(xiǎn)種保費(fèi)較低，保額較高，在健康需求不斷增長(zhǎng)中，“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”迅速發(fā)展，一時(shí)成為網(wǎng)紅。

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展初期為不保證續(xù)保的個(gè)人短期醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，隨著產(chǎn)品創(chuàng)新迭代，市場(chǎng)中也出現(xiàn)了少數(shù)的長(zhǎng)期百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品以及百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)團(tuán)體險(xiǎn)產(chǎn)品。

根據(jù)艾瑞咨詢核算，2019年中國(guó)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)收入規(guī)模為345億，同比增長(zhǎng)102.9%，自百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品問(wèn)世以來(lái)，其保費(fèi)規(guī)模一直保持高速增長(zhǎng)且大大快于健康險(xiǎn)整體增速。艾瑞認(rèn)為隨著國(guó)民健康保障意識(shí)的持續(xù)覺(jué)醒，未來(lái)幾年百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)仍將保持快速增長(zhǎng)，市場(chǎng)增長(zhǎng)率基本可維持在20%-40%區(qū)間，保費(fèi)規(guī)模有望于2025年突破兩千億。

艾瑞咨詢發(fā)布的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)白皮書(shū)表示，從保費(fèi)規(guī)模、用戶規(guī)模的增長(zhǎng)情形來(lái)看，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展速度十分迅猛。而當(dāng)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)走向成熟穩(wěn)定，仍然有大量的競(jìng)爭(zhēng)者爭(zhēng)相加入這個(gè)領(lǐng)域，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)將進(jìn)一步加劇。未來(lái)市場(chǎng)發(fā)展的增長(zhǎng)點(diǎn)將不會(huì)局限在用戶流量池中，通過(guò)技術(shù)升級(jí)抬高現(xiàn)有的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)行業(yè)天花板、建立行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)壁壘、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展已成百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈條上各方參與者的共識(shí)。

對(duì)于消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，該如何選擇短期健康險(xiǎn)呢?

銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)期間一般是在1年及以下，且不保證續(xù)保。保險(xiǎn)期間超過(guò)1年的，或包含保證續(xù)保責(zé)任的健康險(xiǎn)，屬于長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)。購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的目的是年輕時(shí)為老年做準(zhǔn)備，現(xiàn)在為將來(lái)做準(zhǔn)備。短期健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)是期限短，年輕的消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品的價(jià)格會(huì)比較便宜，但短期健康險(xiǎn)也有自身的局限性，比如，消費(fèi)者因健康狀況變化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)增加，消費(fèi)者再次購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品的價(jià)格會(huì)升高，同時(shí)也會(huì)面臨產(chǎn)品停售，無(wú)法再次購(gòu)買(mǎi)的情況。因此，消費(fèi)者在選擇健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，不僅要關(guān)注產(chǎn)品的價(jià)格，還要關(guān)注產(chǎn)品的長(zhǎng)期保障功能和保障水平。此外，對(duì)于費(fèi)用補(bǔ)償型的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)講，其責(zé)任遵循損失補(bǔ)償原則，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能重復(fù)理賠，建議消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)此類(lèi)產(chǎn)品時(shí)重點(diǎn)關(guān)注保險(xiǎn)條款相關(guān)情況，不建議重復(fù)購(gòu)買(mǎi)此類(lèi)產(chǎn)品。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 姜鑫

關(guān)鍵詞： 短期健康險(xiǎn)