近日，銀保監(jiān)會印發(fā)了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》，進一步規(guī)范保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)行為，提升服務(wù)質(zhì)量和水平，保護參保群眾合法權(quán)益。

大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排。地方政府每年從醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金，通過招投標方式向符合經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險公司購買大病保險。

據(jù)銀保監(jiān)會有關(guān)部門負責(zé)人介紹，大病保險原有監(jiān)管制度分別印發(fā)于2013年和2016年，對規(guī)范大病保險業(yè)務(wù)、推動業(yè)務(wù)平穩(wěn)健康運行發(fā)揮了重要作用。保險公司通過承辦大病保險，積累了經(jīng)營管理經(jīng)驗，專業(yè)能力不斷增強。

此次印發(fā)的《辦法》將2013年印發(fā)的《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》和2016年印發(fā)的大病保險五項制度進行了整合，形成了一個監(jiān)管制度，構(gòu)建起一個覆蓋大病保險承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系，即事前的經(jīng)營條件管理，事中的投標管理、服務(wù)規(guī)范、財務(wù)管理、清算管理、風(fēng)險調(diào)節(jié)管理，事后的市場退出管理。

修改后的制度將“目標導(dǎo)向”和“問題導(dǎo)向”相結(jié)合，根據(jù)政策要求和行業(yè)實際情況對近幾年日常監(jiān)管和現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的問題予以規(guī)范，具體來看：《辦法》首次要求經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)的保險公司建立健康保險事業(yè)部。對此，上述負責(zé)人表示，這是落實《健康保險管理辦法》的規(guī)定，完善了大病保險業(yè)務(wù)單獨核算的要求。

《辦法》明確保險公司與政府開展大病保險項目清算的要求，鼓勵按完整協(xié)議期進行清算;同時強化公司主體責(zé)任，要求保險公司建立內(nèi)部問責(zé)機制，認真測算價格，理性參與大病保險投標，做好承辦工作。

《辦法》還要求保險公司要有長期經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)的安排，按照長期健康保險的經(jīng)營標準完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。例如，《辦法》要求，保險公司原則上應(yīng)向被保險人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)，主要包括即時結(jié)算和網(wǎng)點結(jié)算兩種方式。

此外，《辦法》強調(diào)整合監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，進一步突出派出機構(gòu)作為一線監(jiān)管部門的作用，進一步細化、實化派出機構(gòu)在大病保險各環(huán)節(jié)的具體責(zé)任。

銀保監(jiān)會方面表示，下一步，將做好《辦法》的貫徹落實工作，引導(dǎo)行業(yè)依法合規(guī)開展大病保險業(yè)務(wù);進一步強化日常監(jiān)管，對違法違規(guī)行為保持高壓態(tài)勢;督促保險公司提高專業(yè)能力，加大人才隊伍等資源投入，推動大病保險制度健康可持續(xù)運行。

關(guān)鍵詞： 大病保險 保險 保險公司 醫(yī)療保障