2021年6月2日，銀保監(jiān)會發(fā)布《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知》(以下簡稱《通知》)，全面規(guī)范惠民保業(yè)務。在這份對惠民保業(yè)務的首份行業(yè)規(guī)范中，惡意壓價競爭、違規(guī)支付手續(xù)費等行為將被查處。

價格戰(zhàn)硝煙四起

目前，惠民保的模式選擇主要是兩種：一是全省通用一至兩款惠民保產品，代表地區(qū)為山西、山東、湖南和海南省;二是同城多款惠民保產品，如福建省有專屬的“八閩保”，而福州本地還有“福民保”“?；荼?rdquo;和“榕城保”三款產品。據(jù)介紹，這三款產品十分類似，且投保價格也近乎相同，分別是68元、68元和69元。除福州外，寧波、南京、蘇州、杭州、合肥、長沙等十余個城市也都有類似情況。這些產品保障內容大體相近，但在價格或免賠額方面有細微差別，以吸引投保人。

專家指出，低價格門檻填補了基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險之間的市場空白，為消費者提供了更全面的保障，但如不能持續(xù)發(fā)展，便失去了應有的意義。而隨著各地產品相繼推出，不乏出現(xiàn)部分產品借惠民保熱度低價炒作、部分地區(qū)“一城多保”以及部分產品上線沒多久就下線等現(xiàn)象。

在此背景下，監(jiān)管機構出臺《通知》，對產品設計、運營等進行統(tǒng)一監(jiān)管和規(guī)范。

針對目前一個城市出現(xiàn)多個惠民保產品的現(xiàn)象，銀保監(jiān)會負責人表示，城市定制型醫(yī)療保險的地域特征很強，應該堅持“一城一策”的原則，保障方案應體現(xiàn)地域特征，基于當?shù)亟洕l(fā)展水平、基本醫(yī)保和大病保險等有關數(shù)據(jù)，契合當?shù)厝罕妼嶋H醫(yī)療保障需求。

對于違法違規(guī)行為，《通知》主要從惠民保的產品設計、商保公司運營以及監(jiān)管要求三方面進行規(guī)范，其中重要一條是：嚴查惡意壓價競爭或承保價格低于成本、冒用政府名義虛假宣傳、合同期間內單方中途退出等行為。對此，國泰君安分析師劉欣琦表示，監(jiān)管重心在于防止低價競爭和虛假宣傳，有利于惠民保業(yè)務可持續(xù)發(fā)展。

不可能的“三角形”

國泰君安一份研報顯示，近年來，相比于外購藥的自費壓力逐年增大，居民對于藥品的支付能力仍然明顯不足。從藥品市場銷售情況來看，2012至2019年藥品市場規(guī)模年復合增速達9.4%，2019年全國藥品銷售額達1.79億元，其中，零售藥店渠道的銷售占比逐年提升，2019年達10.0%。2019年我國居民人均可支配收入為30733元，人均衛(wèi)生費用為4657元，而腫瘤靶向藥平均年支出卻高達20萬元，對于重疾患者極有可能出現(xiàn)“因病致貧”的情況。

惠民保的創(chuàng)新之處，在于納入部分醫(yī)保目錄外的特藥責任，進一步擴大保險保障責任，減輕居民的藥品支付壓力。舉例來看，2020年3月，蘇州醫(yī)保局發(fā)布通知，將蘇州地區(qū)的惠民保“蘇惠保”納入醫(yī)療保險個人賬戶購買的商業(yè)健康保險產品目錄之列。值得一提的是，“蘇惠保”納入報銷的15種腫瘤藥品中，有13種為非國家醫(yī)保目錄藥品，其中2019年之后上市的創(chuàng)新藥達10種，3家本土創(chuàng)新藥企的創(chuàng)新藥在報銷目錄之中。

然而，正因為此，惠民保從誕生之初，就面臨著風險。

蝸牛保險創(chuàng)始人尚萌萌認為，惠民保存在產品區(qū)域性經驗數(shù)據(jù)缺乏，無法精準定價，難以維持產品的長期可持續(xù)問題。目前，這一問題隨著惠民保在全國的“多點開花”，被監(jiān)管層關注?！锻ㄖ芬蟊ｋU公司按照商業(yè)保險經營規(guī)律和市場化原則，科學合理制定保障方案。規(guī)范業(yè)務開展，提高管理服務效率和風險控制能力。

熟悉惠民保的財險公司的人士告訴記者，現(xiàn)在大多數(shù)地區(qū)的惠民保為參保人自主參保繳費，投保年齡、職業(yè)范圍遠大于普通商業(yè)險，且無健康要求，因此極大提高了逆向選擇的概率，因為身體、年齡等原因不能購買普通保險產品的用戶更可能參與低門檻的惠民保，加大了保險公司的風險。保險公司為規(guī)避風險、維持經營，需要提高保費或降低保障，而這些措施又會減少產品的吸引力，有更多選擇的低風險參保人很可能會選擇退出，進一步提高了惠民保整體的用戶風險。

根據(jù)有關統(tǒng)計，惠民保的參保人群覆蓋率在70%至80%才能有效分散風險。但目前大多數(shù)地區(qū)參保人數(shù)在幾十萬到幾百萬不等，參保率不足10%。

顯然，在“醫(yī)保局主導、政府指導”和“居民普惠受益”兩極下，要實現(xiàn)“保險公司盈利”的難度較大。申萬宏源分析師葛玉翔提出，惠民保發(fā)展的“不可能三角形”。

具體來說，就是在醫(yī)保局主導、政府指導下，惠民保產品定位為普惠型產品，產品定價勢必不能實現(xiàn)市場化，過低的保費價格既不能給保險公司帶來規(guī)模化的保費增長，而且受制于較低的賠付規(guī)模，也不能通過以量換價的方式帶動對后端醫(yī)療服務市場的影響;若考慮保費規(guī)模與保險公司盈利能力因素，產品費率將相對市場化，產品勢必將對不同年齡段的人進行差異化定價，健康體未來留存的可能性并不高，最終導致惠民保的風險敞口過大，不得不持續(xù)上調保費和免賠額，則與惠民保普惠型產品定位發(fā)生沖突。

據(jù)記者了解，考慮到產品隱含的承保虧損風險，2020年以來，惠民保產品的承保招標更傾向于選擇由多家保險公司共同參與的共保體模式，一般分為主承保(首席承保)和次承保公司，其中主承保公司份額較高，承擔出單和主力推動銷售的責任;次承保公司負責銷售推廣和分攤風險的責任。當客戶出現(xiàn)理賠需求，可以選擇共保體下任意一家公司進行服務，后續(xù)再根據(jù)共保協(xié)議由各家保險公司分攤賠付責任。相較于獨家承保，共保體模式能夠更大程度分散承保風險，實現(xiàn)更強大的市場推廣。

截至2021年5月已推出的127款惠民保產品中，獨家承保項目數(shù)為61個，聯(lián)合承保項目數(shù)為66個。

第三方平臺是最大贏家

相對于惠民保面臨的盈利壓力、項目能否持續(xù)的議論，隨該項目應聲而起的第三方平臺卻是惠民保項目的最大贏家。

部分惠民保產品向投保人推出增值服務。增值服務一般由第三方健康科技公司提供，如因數(shù)健康科技、醫(yī)加壹健康科技等，包含特藥直付、購買及配送、臨床試驗申請指導等特藥服務以及健康管理、就醫(yī)服務，覆蓋就診全流程。

以北京惠民保產品“京惠保”為例，提供7大類、18項增值服務，疾病預防、健康體檢在就醫(yī)前為投保人提供健康管理建議，就醫(yī)服務、特藥服務、健康咨詢在就醫(yī)時加快就診流程，健康促進、慢病管理在就醫(yī)后為投保人提供恢復指導，一定程度上打造了健康管理閉環(huán)。又如，南京“惠民保(2020版)”為前10萬名購買的用戶提供特藥折扣、最強基因檢測等福利。

增加健康管理服務是保險公司觀念由事后賠付向事前風險管理轉變的體現(xiàn)，在有助于降低保險公司賠付率的同時，提升被保險人的身體健康水平，進而實現(xiàn)雙贏局面?；菝癖Ｍ瞥龃朔盏某踔允菨M足健康客群基礎的健康管理服務需求以及非健康客群醫(yī)療保障和藥品服務需求，從而提升健康客群的獲得感、降低非健康客群因病致貧的風險。

對于第三方平臺而言，參與惠民保運營是重要的市場機遇?；菝癖Ｗ鳛槿碌谋ｋU形態(tài)需要第三方平臺的互聯(lián)網(wǎng)運營支持，為第三方平臺提供了獲取客戶經營數(shù)據(jù)的機會。

劉欣琦表示，《通知》明確鼓勵將醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費用、健康管理服務等納入惠民的保障范圍，預計將打通醫(yī)、藥、險、健等各業(yè)務鏈條，為客戶提供一站式醫(yī)療生態(tài)服務的保險公司更為受益。

據(jù)劉欣琦分析，惠民保產品建立起健康管理服務平臺與客戶、保險公司的溝通合作橋梁，重點利好健康管理服務平臺對客戶的引流以及對保險公司的有效控費。對于消費者，惠民保在相關部門的支持指導下，滿足客戶多元化的健康管理服務需求，是有效推動健康管理服務平臺引流的關鍵因素;對于保險公司，健康管理服務平臺通過為客戶提供特藥服務和全流程健康管理服務，來實現(xiàn)對商業(yè)保險公司的有效控費。

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